Intake vragenlijst jeugd

Wilt je deze vragenlijst invullen, hiermee kan ik sneller tot de kern van de hulpvraag komen.

De gegevens worden vertrouwelijk behandeld volgens de privacywetgeving: De AVG (Algemene Verordening Gegevensbescherming).

1 Algemeen

* zijn verplichten velden

 

Gegevens

 








 

  

 

 

Het gezin



 

2 Reden aanmelding

 

3 Ontwikkeling/gezondheid

 

4 School



 

5 Vrije tijd

Overige

 

Aanwezigheid bij begeleiding

Indien cliënt jonger is dan 16 jaar, dienen ouders en/of verzorgers ermee in te stemmen dat de begeleiding zonder hun aanwezigheid plaatsvindt.



 

Juridische procedures

Client en/of ouder(s) verzorger(s) zijn op de hoogte gebracht van de algemene voorwaarden, AVG (Algemene Verordening Gegevensbescherming) en klachtenregelement: 


 

Als u "stuur mij een kopie" heeft geselecteerd, kan het gebeuren dat deze mail in uw de spamfilter terecht is gekomen!