Intake vragenlijst kinderen

Intake vragenlijst jeugd

Wilt je deze vragenlijst invullen, hiermee kan ik sneller tot de kern van de hulpvraag komen.

De gegevens worden vertrouwelijk behandeld volgens de privacywetgeving: De AVG (Algemene Verordening Gegevensbescherming).

1 Algemeen

* zijn verplichten velden

Gegevens

Voornaam: *

Achternaam: *

Adres: *

Postcode en Woonplaats: *

Telefoonnummer: *

E-mail: *

Geboortedatum: *

Voornaam Moeder/verzorger:

Achternaam:

Adres:

Postcode en Woonplaats:

Telefoonnummer:

E-mail:

Geboortedatum:

Voornaam Vader/verzorger:

Achternaam:

Adres:

Postcode en Woonplaats:

Telefoonnummer:

E-mail:

Geboortedatum:

Naam zorgverzekeraar: *

Polisnummer: *

Het gezin

Broer(s) en leeftijd:

Zus(jes) en leeftijd:

Wonen er nog andere personen in het gezin?

Huisdieren:

Het ouderlijk gezag berust bij? *

Vader
Moeder
Beiden

2 Reden aanmelding

Wat is er volgens jou aan de hand?

Sinds wanneer speelt dit?

Wil jij hulp of vinden anderen dat jij hulp nodig hebt?

Als je je leven nu een cijfer mag geven, welk cijfer geef je het dan?

Is er iets wat je graag zou willen veranderen?

Als je voor 1 dag een dier mag zijn, wat voor dier zou dit dan zijn?

Waar ben je goed in?

Waar ben je niet goed in of vind je lastig?

3 Ontwikkeling/gezondheid

Heb je in je leven ingrijpende gebeurtenissen meegemaakt, zoals bijvoorbeeld ziekte, scheiding, een ongeluk, andere school of verhuizing?

Ervaar je lichamelijke klachten? welke en hoe vaak?

Ervaar je mentale klachten? welke en hoe vaak?

4 School

Welke schoolopleiding volg je?

Welk jaar?

Hoe gaat het op school?

Ervaar je problemen op school?

Kan jij je concentreren op school?

Ja
Nee
Een beetje

5 Vrije tijd

Welke hobby's heb je?

Hoeveel vrienden heb je?

Hoe vaak spreek je af met je vrienden?

Overige

Hoe heb je ons gevonden?

Wil je nog iets kwijt wat niet aan de orde is gekomen in deze vragenlijst?

Aanwezigheid bij begeleiding

Indien cliënt jonger is dan 16 jaar, dienen ouders en/of verzorgers ermee in te stemmen dat de begeleiding zonder hun aanwezigheid plaatsvindt.

Gaat u hiermee akkoord: *

Ja
Nee
N.v.t. (vanaf 16 jaar)

Juridische procedures

Client en/of ouder(s) verzorger(s) zijn op de hoogte gebracht van de algemene voorwaarden, AVG (Algemene Verordening Gegevensbescherming), klachtenregelement en werkafspraken inzet therapiehond:

Algemene voorwaarden, privacywetgeving: AVG (Algemene Verordening Gegevensbescherming) Klachtenregelement en werkafspraken inzet therapiehond

Heeft u kennis genomen van de Algemene voorwaarden, privacywetgeving: AVG (Algemene Verordening Gegevensbescherming), Klachtenregelement en werkafspraken inzet therapiehond? *

Ja
Nee

Stuur mij een kopie

Als u "stuur mij een kopie" heeft geselecteerd, kan het gebeuren dat deze mail in uw de spamfilter terecht is gekomen!